医保知识

我院基本医疗保险于2000年启动,同时被定为师医保定点医院,2016年7月被定为地区医保定点医院、新农合定点医院。

一、基本医疗保险 

1、社会保障卡的使用：只限于本人使用，参保人员在定点医疗机构办理门诊就诊或定点零售药店购药时使用，必须出示本人的社会保障卡；医保病人出院结算时可用卡支付自费部分的住院费用。 

    2、基本医疗保险目录：新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险《药品目录》（2010年版），新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险《诊疗项目及医疗服务设施项目目录》（2004年版）等三个目录。另外《兵团慢性病医保报销目录》（农一师印发）。

3、基本医疗保险基金的支付范围

(1)、按兵团、地区有关规定在定点医疗机构住院的医疗费用

(2)、住院和紧急抢救医治属于《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施项目》范围及标准所列疾病发生的部分医疗费用。

(3)、参保人员经批准在门诊治疗特殊慢性疾病、门诊大病的部分医疗费用。

4、不列入基本医疗保险的病种范围：

(1)、因本人故意行为如自伤、斗殴、吸毒、酗酒、无证驾驶车辆、船舶或因本人违法违规行为造成伤病的。

　　(2)、属于生育、工伤、交通、医疗事故的。

　　(3)、施行美容或对先天性残疾进行非生理功能需要矫正治疗的。

　　(4)、属于预防保健、康复、疗养的。（第一师康复科不纳入医保范围，地区医保可纳入医保范围）

　　(5)、出国及赴港、澳、台地区期间因病就医的。

　　(6)、在医疗机构挂床治疗或同时在两家以上(含两家)医疗机构就医的。

　　(7)、家庭病床的医疗费用(如属特定门诊病种范围的，其治疗费用按特定门诊的有关规定支付)。

　　(8)、超过七天的出院带药及出院带药与本次住院疾病无关的药费，住院期间自行购药，无详细记录的药品，家属、陪人等非当事人的检查、治疗、用药，与特定门诊病种、住院疾病病情无关的检查、治疗、用药等费用。

　  (9)、职业病患者的鉴定费、疾病诊治费用。

(10)、按照国家和自治区、兵团有关规定，不属于基本医疗保险基金支付范围的。

1、基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目：

(1)、挂号费、院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等。

(2)、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士、超标床位费、尸体料理费、尸体保管费等特需医疗服务。

(3)、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。

(4)、各种减肥、增胖、增高项目。

(5)、各种医疗咨询、医疗鉴定。

(6)、应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

(7)、眼睛、义齿、义眼、义肢、助听器等健康性器具。

(8)、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

(9)、各种器官或组织移植的器官源和组织源。

(10)、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植。

(11)、近视眼矫形术。

(12)、气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗

二、第一师和地区基本医疗保险支付方式和标准

1、一师职工医保、居民医保乙类项目个人先行自付比例：药品、诊疗项目（非材料）10%，材料20%（进口或合资材料35%）。

2、一师公务员医保待遇水平：基本医疗部分统筹基金最高支付限额以下按比例由个人自负的医疗费用，厅级公务员超过本人年工资收入3%、在职处级及处级以下的5%、退休人员的2%以上部分，由公务员医疗补助金予以全额补助。基本医疗部分统筹基金最高支付限额以上，公务员补助金支付比例为85%。 

3、一师个体灵活就业人员统筹基金支付比例：

（1） 缴费不满1年的，其符合职工基本医疗保险规定的医疗费，可从统筹基金和大额医疗补助费支付30％；

（2）连续缴费满1年不满2年的，其符合职工基本医疗保险规定的医疗费，可从统筹基金和大额医疗补助费支付60％。

（3）连续缴费2年以上的，享受职工基本医疗保险待遇。

三、阿拉尔医院医保患者转诊流程图

四、阿拉尔医院医保患者转上级医院流程图

五、一师门诊慢性病

1、门诊慢性病病种（农一师基本医疗保险）：

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（隐匿性、心绞痛型除外）

3、肺源性心脏病

4、高血压病合并并发症

5、脑血管意外后遗症

6、肝硬化

7、慢性病毒性肝炎

8、慢性阻塞性肺疾病

9、糖尿病及糖尿病合并并发症

10、肾病综合症、慢性肾脏病三期及以上的门诊非透析治疗

11、血友病

12、精神病

13、再生障碍性贫血

14、重型系统性红斑狼疮

15、类风湿性关节炎

16、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退

17、帕金森氏综合症

18、癫痫

19、慢性中重度前列腺炎

20、痴呆（含阿尔茨海默病）

21、重症肌无力

22、风湿性心脏病

23、耐多药结核病

2、门诊慢性病本的使用规定：

（1）、门诊慢性病本只限于《兵团慢性病医保报销目录》中（慢性病用药目录2011年1月1日）内的药品。使用师社保中心统一发放的专用处方本(双处方)，第一联取药，第二联即时报销收回。

（2）、慢性病处方诊断及开具的用药必须与其慢性病本办理的慢性病病种一致，未办理的慢性病不得使用此本。

（3）、每张处方所设置的内容必须填写准确、清楚，不得遗漏。如：医疗机构名称、时间、姓名、性别、年龄、工作单位、社会保障号、诊断病种名称。

（4）、使用慢性病本时，首先应查看处方是否连续，有无撕处方行为，其次审查上次处方开药时间，如药量没有用完，不能开药；如确实病情需要加量或更换用药时，医生必须写出证明加以说明。收费处结算时应再次详细查看处方内容，对出现撕处方行为的，收费结算管理有权将患者慢性病本及医保卡扣押，并上报医保办。

（5）、一张处方只能填写一种病种的用药，药量为15到一个月的量，处方药品规格、用法、剂量书写准确、不得涂改，决不允许超量、超范围、有意扩大用药剂量带药。

3、门诊慢性病办理程序

（1）、领取慢性病申请表

在农一师参保的在职、退休人员，持近一、两年内出院证、报名费、近期一寸照片三张，去各团场社保中心（异地安置在阿拉尔的仍需回各团场）；市区单位需办理的去各单位相关部门填写“慢性病申报表”。

（2）、专家鉴定

有慢性病鉴定资格的相关科室主任专家鉴定并填写报告单。

（3）、审核及入网

单位初审后盖章报送师劳动局，统一组织体检、筛查；合格后入网。

（4）、领取慢性病本

   审批合格者到各单位领取慢性病卡和处方本。

4、门诊慢性病年度统筹基金最高支付限额标准

特殊慢性病门诊治疗对15个病种实行自然年度内（1月1日至12月31日）统筹基金最高支付限额，超出限额的医疗费用有参保人员自付，最高支付限额标准如下：

六、第一师在职、离退休逐级转下列医院住院可即时结算的上级定点医院名称如下：

 1）、新疆医科大学第一附属医院

2）、新疆医科大学附属肿瘤医院

3）、新疆维吾尔自治区人民医院

  4）、新疆维吾尔自治区中医医院

  5）、新疆生产建设兵团医院 

      6）、兰州军区乌鲁木齐总医院

   7）、中国人民武装警察部队新疆总队医院

   8）、中国人民解放军474医院

      9）、新疆医科大学第五附属医院

      10）、石河子大学医学院第一附属医院

      11）、新疆心脑血管病医院（有限公司）

      12）、乌鲁木齐市中医院

      13）、乌鲁木齐市第四人民医院

七、第一师特殊门诊慢性病治疗

（1）、参保人员特殊慢性病门诊治疗须出具慢性病专用处方，慢性病卡、医保卡，医生在开具慢性病处方时，必须查看“慢性病卡”，根据慢性病卡上的病种，按慢性病病种用药目录规定开药。

（2）、特殊慢性病门诊治疗以一张处方治疗一种疾病为主，一次处方量一般为15天，最长不超过一个月量，一张处方不得超过300元。

（3）、使用农一师社保中心统一发放的慢性病处方本（两联处方），第一联取药，第二联和蓝色发票即时报销，交由医保刷卡处保存

（4）、两次开药间隔一周或两周，不准存药。

（5）、慢性病报销目录仅限于慢性病使用。慢性病报销仅限于口服药，针剂仅限于糖尿病病种的胰岛素，其余针剂一律不报销。

（6）、医生如不按病种和用药目录规定造成病人不能报销的由开药医生自己负责。如病人要求开慢性病报销范围外药品应告知病人，不听劝阻者让其签字，后果由患者本人负责。

（7）、特殊慢性病本只限于本人使用，不得转借他人使用或留存医疗机构。如丢失则需要重新办理。

八、一师特殊大病门诊治疗

    根据师社保局相关规定，各种恶性肿瘤、白血病患者的放、化疗、检查、肾透析、器官移植患者排异性治疗，可在门诊医保刷卡处即时报销，只需支付自费部分医疗费。

    阿拉尔医院医保办电话：0997-4671121